Die Klägerin ist Trägerin eines Krankenhauses und begehrt von der beklagten Krankenkasse eine weitere Vergütung für eine stationäre Behandlung unter Berücksichtigung des OPS 8-982 Palliativmedizinische Komplexbehandlung. Der bei der Beklagten Versicherte befand sich wegen einer chronisch-lymphatischen Leukämie bei der Klägerin in stationärer Behandlung. Hierfür stellte sie der Beklagten insgesamt 16.892,58 € in Rechnung. Nach zunächst vollständiger Begleichung der Rechnung verrechnete die Beklagte jedoch nach Prüfung durch den MDK mit unstreitigen Forderungen gegen die Klägerin in Höhe von 1.342,24 €. Der OPS 8-982 sei nicht abrechenbar, da die angestellten Seelsorger des Krankenhauses im Sinne der Mindestmerkmale des OPS nicht berücksichtigungsfähig seien. Dagegen hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht Karlsruhe mit der Begründung erhoben, Seelsorger würden zum Behandlungsteam im Rahmen der palliativmedizinischen Komplexbehandlung im Sinne des OPS 8-982 zählen. Deren nachgewiesene Behandlungszeit sei voll zu berücksichtigen. Die Beklagte war dagegen der Auffassung ein Seelsorger könne nicht als Therapeut im Sinne des OPS 8-982 angesehen und damit seine Leistung auch nicht als Therapiezeit angerechnet werden. Dies folge aus einer SEG 4 Kodierempfehlung.

Die 9. Kammer hat der Klage im vollen Umfang stattgegeben, da die Klägerin für den streitgegenständlichen Behandlungsfall einen noch unerfüllten Vergütungsanspruch in Höhe von 1.342,24 € hatte, der insoweit auch nicht durch die Aufrechnung der Beklagten erloschen ist. Zu der in OPS 8-982 – palliativmedizinische Komplexbehandlung – geforderten aktiven, ganzheitlichen Behandlung zur Symptomkontrolle und psychosozialen Stabilisierung ist die spirituelle Begleitung von Palliativpatienten integraler Bestandteil. Im Unterschied zum herkömmlichen Verständnis der Krankenhausseelsorge übernimmt die Seelsorge im Palliativkontext anteilige Verantwortung am Therapieplan. Der OPS ist somit streng nach seinem Wortlaut und der Gesetzessystematik auszulegen. Zur Auslegung unbestimmter Tatbestandsmerkmale im Bereich der OPS ist zuvorderst auf die einschlägigen Definitionen und Begriffseingrenzungen durch die einschlägigen Fachgesellschaften abzustellen. Davon divergierende SEG 4-Kodierempfehlungen haben dahinter zurückzutreten.

Urteil vom 28.02.2019 - S 9 KR 1621/17 -